Formulario Covid19

Cuestionario Covid19

covid-ic

Cuestionario que deberá responder cuando se le solicite previo a la cita para consulta o fecha quirúrgica y que luego deberá firmar con carácter de Declaración Jurada.

Rellene el siguiente cuestionario, en breve nos pondremos en contacto con usted.




 No 

 No 
Acepto la Política de Privacidad.

IMPORTANTE: en caso de aparición de algunos de los síntomas mencionados, por favor rogamos optar por suspender su cita y la reprogramaremos a la mayor brevedad posible una vez descartada la posibilidad de enfermedad/contagio.

Agradecemos su comprensión